Phiếu thu thập thông tin tiêm chủng vắc xin
Nội dung:
UBND HUYỆN KIẾN THỤY
TRƯỜNG TH TÂN PHONG
LỚP:………………………
PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN TIÊM CHỦNG VẮC XIN
1. Họ và tên trẻ: ……………………………………….Giới tính:……………..
2. Ngày/tháng/năm sinh: ……………………………………..
3. Số điện thoại (nếu có):………………………
4. Số Định danh cá nhân có gắn mã QR:……………………………………………
5. Số thẻ bảo hiểm y tế: …………………………………………………………….
6. Họ và tên người giám hộ:…………………………………………………………
- Số điện thoại:………………………
- Mối quan hệ với học sinh (cha/mẹ/người giám hộ): …………………………
7. Nơi thường trú:*
- Địa chỉ chi tiết: ………………………………………………………………
- Xã/phường/TT: …………….Quận/huyện……………….Tỉnh/TP:………….
8. Nơi ở hiện tại:
- Địa chỉ chi tiết:………………………………………………………………..
- Xã/phường/TT: …………….Quận/huyện……………….Tỉnh/TP:………….
10. Tình trạng mắc bệnh COVID-19: Đã mắc ☐
Chưa mắc ☐
Nếu đã mắc:
- Ngày, tháng, năm xác định mắc Covid: ……………………
- Ngày, tháng, năm khỏi bệnh Covid: ………………………..
Cha/mẹ/người giám hộ Học sinh
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
Lưu ý:
- Mục 1: Ghi đầy đủ họ, tên theo giấy khai sinh
- Mục 7*: Nơi thường trú: Bắt buộc phải có thông tin này: Địa chỉ chi tiết cần ghi rõ số nhà, đường phố, tổ dân phố, thôn, xóm, làng, ấp, bản, buôn.